La complémentaire santé, également connue sous l’appellation de mutuelle santé, permet à l’assuré de couvrir les dépenses médicales qui ne le sont pas par la Sécurité sociale. Cette couverture propose des garanties dont la nature varie selon l’assureur. La complémentaire santé donne la possibilité de se faire rembourser partiellement ou en totalité les soins de l’assuré et de sa famille. Voici tout ce qu’il faut savoir pour choisir la complémentaire santé qui correspond à vos besoins médicaux.
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
Présentation
La complémentaire santé, ainsi que son nom l’indique, vient en complément du remboursement réalisé par la Sécurité sociale sur les soins médicaux. Elle allège le reste à charge de l’assuré. Une personne affiliée au régime général de la Sécurité sociale doit régler la somme restante qui n’est pas remboursée. Cette partie de la base de remboursement est appelée « ticket modérateur » et son montant peut varier selon les prestations et les dépenses de santé. La complémentaire santé lui permet donc d’être remboursé pour le reste à payer, c’est-à-dire les dépassements facturés par les professionnels de la santé. La souscription à la complémentaire santé est optionnelle pour les particuliers. Par contre, les salariés sont dans l’obligation d’y souscrire. Elle est proposée par l’employeur et peut être étendue à la famille (conjoint et enfants) du salarié.
Différences entre la complémentaire santé et la mutuelle santé ?
La majorité des gens utilisent indifféremment les termes « mutuelle santé » et « complémentaire santé ». Il existe pourtant quelques nuances entre les deux expressions :
- la complémentaire santé est proposée par une compagnie d’assurance, la mutuelle santé par une société à but non lucratif avec des membres participant à l’Assemblée générale ;
- la complémentaire santé est une des offres des compagnies d’assurance, la mutuelle santé fonctionne sur le principe de solidarité entre ses membres.
Les deux couvertures sont cependant contrôlées par l’ACAM (Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles). Les remboursements se déroulent également de la même manière dans les deux cas.
Comment choisir sa complémentaire santé ?
Bien choisir sa complémentaire santé
Lorsqu’on souhaite souscrire pour la première fois ou tout simplement changer de complémentaire santé, il est utile de bien s’informer sur les garanties proposées. En général, elles portent sur :
- l’hospitalisation, qui inclut les honoraires des professionnels médicaux et les frais d’hospitalisation ;
- les soins dentaires ;
- les frais de médecine générale, dont les consultations ;
- les soins ophtalmologiques et optiques ;
- les soins préventifs et la médecine douce.
D’autres options peuvent venir étoffer la couverture de la complémentaire santé, on peut notamment citer le sevrage tabagique, la contraception et les services supplémentaires des garanties citées précédemment. La complémentaire peut être classique ou modulaire. Concernant cette deuxième option, l’assuré peut choisir le niveau de couverture.
Connaître ses besoins
La première chose à prendre en compte pour choisir une complémentaire santé est la détermination des besoins. Grâce à ses besoins, il est plus simple de trouver les postes sur lesquels l’assuré aura les dépenses les plus importantes. Par exemple, la consultation régulière chez un médecin spécialiste (tel qu’un ophtalmologue) doit encourager l’assuré à choisir une garantie soins optiques. Il ne faut pas choisir l’offre la plus onéreuse ou la plus abordable, mais choisir en fonction du bilan des besoins. On peut également se tourner vers les comparateurs en ligne.
Les autres points à vérifier
Lors du choix de la mutuelle santé, il ne faut pas négliger de vérifier certaines données importantes :
- les exclusions, qui sont inscrites dans les conditions générales du contrat. Elles concernent, entre autres, le comportement de l’assuré, les établissements qu’ils fréquentent ou encore le type de soins ;
- les délais de stage (ou délais de carence) durant lesquels l’assuré ne peut bénéficier de la couverture de la complémentaire santé. Il peut s’agir d’une grossesse, d’une hospitalisation ou de la maternité ;
- le plafond de la complémentaire santé. Il existe lorsque les remboursements sont des forfaits. Chaque compagnie possède ses plafonds de complémentaire santé, il suffit de se renseigner pour les connaître ;
- les ayants droit de la couverture apportée par la complémentaire santé. Une mutuelle familiale permet d’optimiser les frais de l’assuré s’il souhaite en faire bénéficier son conjoint et ses enfants.
Les couvertures supplémentaires des complémentaires santé
Chaque organisme d’assurance peut proposer différents niveaux pour la couverture de l’assurance santé. Outre les garanties de base citées plus haut, il est possible de souscrire à d’autres postes de remboursement dans lesquels l’assurance maladie n’intervient pas. Il s’agit, par exemple, de :
- la médecine douce telle que l’ostéopathie, l’homéopathie ou la diététique ;
- les cures thermales et les thalassothérapies ;
- la pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale ;
- l’orthodontie et les prothèses dentaires non remboursées ;
- les lentilles de contact non remboursées ;
- les frais des accompagnateurs des personnes hospitalisées ;
- la chirurgie correctrice pour la vision…
D’autres organismes proposent à leurs assurés des services de prévention (bilan médical, vaccination, contraception) ou d’accompagnement pour une activité sportive ou un sevrage.
